Переломы лопатки

Лопатка — кость, обеспечивающая соединение плечевой кости с ключицей. У человека эта кость имеет треугольную плоскую форму с тремя углами и похожа на инструмент труда человека – лопату, что и определило ее название.

               У лопатки есть тело, клювовидный отросток, ость лопатки, которая переходит в акромиальный отросток, шейка и на самой наружной части лопатки есть суставная (гленоидальная) впадина лопатки , похожая по форме на блюдце. Эта суставная впадина вместе с головкой плечевой кости образует плечевой сустав.
К лопатке крепятся мышцы, которые вращают плечевую кость (вращательная или ротаторная манжета плеча).

Почему возникают переломы лопатки?
               Переломы лопатки встречаются сравнительно редко (менее 1% от числа всех переломов) и обусловлено это тем, что лопатка сама по себе подвижна, расположена в толще мышц, которые защищают ее, а также самой формой лопатки. Перелом лопатки может возникнуть в результате падения на спину, на плечо, прямого удара по спине. Очень редко встречаются и переломы лопатки, возникшие в результате сильного падения на руку, локоть - чаще при этом возникают переломы и вывихи плечевой кости, костей предплечья (лучевой и локтевой), переломы и вывихи ключицы, но если в этой цепи самым слабым местом окажется лопатка, то не исключен ее перелом. Перелом лопатки свидетельствуют о высокоэнергетичной травме.

Симптомы
               Сразу после перелома возникает боль в области лопатки, надплечья, плеча, которая усиливается при движениях. По задней поверхности надплечья появляется отек, в результате самого удара, послужившего причиной перелома, могут возникать ссадины и раны кожи.
               Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью - то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз по плечу.
               Переломы лопатки часто возникают при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий – в таких несчастных случаях часто происходят травмы и других органов, переломы других костей. Такое состояние, когда перелом лопатки сочетается с травмами других органов и систем, называют политравмой. По данным разных исследователей перелом лопатки сочетается с другими повреждениями в 35-98% случаев. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие повреждения:
Переломы ключицы (15-40%);
Переломы ребер (25-50%);
Повреждения легких, плевры (15-55%);
Переломы плечевой кости (12%): верхней части, диафиза, нижней части;
Повреждения нервов плечевого сплетения (5-10%);
Переломы костей черепа (25%);
Переломы костей нижней конечности (бедра, голени, 11%);
Повреждения крупных кровеносных сосудов (11%);
Разрывы селезенки (8%)

Диагноз
               Перелом лопатки диагностируют по рентгенограммам. Сначала выполняют рентгенограмму в традиционной передне-задней проекции, затем, если возникает необходимость уточнить характер перелома, могут понадобиться рентгенограммы и в других проекциях.

Рентгенограмма: перелом шейки лопатки (красная линия) и основания акромиального отростка (зеленая линия).
Наиболее точная информация о характере перелома может быть получена с помощью компьютерной томографии с пространственной реконструкцией.

Компьютернаятомограмма: перелом тела лопатки.

Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки

Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки и нижнего края суставной впадины лопатки

               Однако в диагностике переломов лопатки есть одна важная проблема: их часто не диагностируют вовремя. Как мы уже отмечали, переломы лопатки часто встречаются у пациентов с политравмой, когда повреждены другие органы. В таких случаях внимание врачей может быть приковано к другим, порой жизненно важным проблемам, а перелом лопатки диагностируется позднее, когда опасность для жизни уже миновала. К сожалению, при особо тяжелых травмах на лечение других опасных для жизни травм и их осложнений тратится столько времени (несколько недель и даже месяцев), что перелом лопатки успевает срастись со смещением.
               Перелом лопатки может произойти в любом ее месте. Типичны переломы суставной впадины, шейки, тела лопатки, клювовидного и акромиального отростков, остит лопатки. Чаще всего встречаются переломы тела лопатки (около 45% от всех переломов лопатки). Могут быть и комбинации этих вариантов переломов. Локализация перелома очень важна, поскольку она определяет тактику лечения. Поскольку к лопатке крепится много мышц, то практически все переломы характеризуются смещением костных отломков.
               В некоторых случаях в зависимости от того, как проходит линия перелома через тело лопатки, выделяют поперечные, продольные переломы, однако это деление не имеет особой клинической значимости. Кроме того, переломы могут иметь и сложный, многооскольчатый характер.

Чем опасны переломы лопатки?
Переломы лопатки могут угрожать функции руки по трем принципиальным вариантам:
               1) Переломы суставной впадины лопатки, которая покрыта хрящом и контактирует с головкой плечевой кости, называют внутрисуставными, поскольку линия перелома соединяется с полостью сустава. Такие переломы могут привести к нестабильности (вывихам) в плечевом суставе за счет того, что смещенные отломки суставной впадины лопатки не будут удерживать головку плечевой кости. Представьте, что на тарелке лежит футбольный мяч, и у тарелки откололся край с одной стороны – конечно же, мяч будет выкатываться из ложа тарелки без затруднения. Кроме того, поскольку суставная впадина лопатки покрыта хрящом, то ее переломы неминуемо сопровождаются повреждением хряща. В результате может развиться артроз плечевого сустава, чему также будет способствовать даже минимальное смещение костных отломков: ступенька даже в несколько миллиметров будет значительно затруднять скольжение головки плечевой кости по впадине лопатки, и движения в плечевом суставе будут ограничены и/или болезненны.
               2) В норме суставная впадина лопатки имеет строгую ориентацию по отношению к оси лопатки. В норме наклон суставной впадины лопатки варьирует от 12 градусов кзади (ретроверсия) до 14 градусов кпереди (антеверсия). Относительно вертикальной оси наклон суставной впадины лопатки составляет в среднем 92 градуса. Эта пространственная ориентация очень важна для правильного функционирования мышц, в первую очередь мышц вращательной манжеты плеча. При переломах шейки лопатки смещение может привести к нарушению этого тонкого биомеханического баланса, что может привести к боли, ограничению движений и разрывам сухожилий вращательной манжеты плеча. Кроме того, изменение наклона суставной впадины лопатки может послужить причиной нестабильности плечевого сустава (возможны привычные вывихи), импниджемент-синдрома.

Ориентация суставной впадины лопатки по отношению к оси лопатки.
               3) Лопатка скользит по ребрам при движениях рукой, при дыхании. Перелом тела лопатки со смещением приводит к деформации лопатки, она становится «неровной», в результате чего нарушается нормальное беспрепятственное скольжение лопатки по ребрам, и если перелом так и срастется со смещением, то может возникнуть постоянная боль, хруст при движениях.

Лечение переломов лопатки
               Вариант лечения зависит от того, какой характер перелома лопатки. В целом переломы лопатки можно лечить как консервативно (т.е. без операции с помощью обездвиживающей повязки) или оперативно – т.е. выполнять операцию, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их металлическими пластинами, винтами.
Операция необходима в тех случаях, если:
1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки )
3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки.
Подробнее об этих показаниях и о вариантах переломов лопатки мы поговорим ниже.
               Переломы суставной впадины лопатки (внутрисуставные переломы). Существует много вариантов внутрисуставных переломов лопатки. Часть переломов затрагивают только края суставной впадины (спереди, сзади, снизу или по всей окружности), а другая часть характеризуется более длинной линией перелома.

Основные варианты внутрисуставных переломов лопатки

               Как мы уже отмечали, внутрисуставные переломы угрожают функции плечевого сустава – если не устранить смещение отломков, то это с высокой долей вероятности приведет к возникновению проблем с плечевым суставом, которые будет достаточно трудно лечить. В связи с этим с целью максимального восстановления функции плечевого сустава смещение нужно устранить и фиксировать костные отломки.
Считается, что показанием к операции является наличие ступеньки, обусловленной смещением отломков высотой более 5 мм. Еще одно показание – перелом, затрагивающий более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
               В таких случаях выполняют операцию, в ходе которой устраняют смещение (репозиция) и фиксируют отломки различными металлическими конструкциями. Такую операцию называют остеосинтезом. При внутрисуставных переломах для фиксации отломков кости часто используются винты.

               Остеосинтез винтами при внутрисуставном переломе нижнего края суставной впадины лопатки. Слева – перелом со смещением. Справа – смещение устранено, восстановлена нормальная форма суставной впадины лопатки, выполнена фиксация двумя винтами.

               После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.

Слева: слинг-повязка, справа: отводящая надувная шина, которая облегчает последующее восстановление движений в плечевом суставе.

Переломы шейки лопатки. Переломы шейки лопатки тоже практически всегда сопровождаются смещением отломков кости. В тех случаях, когда смещение превышает 10 миллиметров, или если наклон суставной впадины лопатки в результате перелома изменился более чем на 40 градусов (вокруг вертикальной или саггитальной осей), для максимального восстановления функции необходима операция, в ходе которой устраняют смещение и фиксируют лопатку металлическими конструкциями. Если не устранить смещение костных отломков, то в последующем это может привести к нестабильности плечевого сустава (будут происходить вывихи), импинджемент-синдрому, нарушению функции вращательной манжеты.
               Для фиксации отломков при переломе шейки лопатки чаще всего используют пластины и винты. В зависимости от линии перелома может потребоваться длинная пластина, располагающаяся по всему наружному краю лопатки или короткая.
               Если перелом шейки лопатки сочетается с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок, то это приводит к появлению такого феномена, как флотирующая (болтающаяся) лопатка. В таких случаях также целесообразно оперативное лечение, в ходе которого фиксируют не только шейку лопатки, но и ключицу.

Слева – стабильный перелом лопатки, справа – нестабильный перелом лопатки (поврежден верхний поддерживающий комплекс плеча, т.е. имеется перелом ключицы и/или разрыв клювовидно-ключичных связок, характеризующийся вывихом акромиального конца ключицы)
               После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
               Переломы тела лопатки. Переломы тела лопатки обычно хорошо срастаются самостоятельно, и операция при таких переломах требуется сравнительно редко. Тем не менее, операция будет необходима в том случае, если есть значительное смещение отломков. К сожалению в научных исследованиях степень смещения отломков при переломе тела лопатки, при которой показана операция, до сих пор не определена. Прежде всего операция остеосинтеза лопатки, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их пластинами и винтами необходимо в том случае, если у человека есть другой перелом, например, перелом бедренной кости или костей колени. В таком случае некоторое время ввиду перелома бедренной кости или костей голени человеку придется ходить с помощью костылей, и перелом лопатки будет значительно мешать опоре на костыль. Остеосинтез лопатки в таком случае позволит облегчить передвижение на костылях.
               Во-вторых, как мы уже отмечали, перелом тела лопатки со смещением отломков приведет к тому, что лопатка станет деформированной. Впоследствии это может привести к болезненному скольжению лопатки по поверхности ребер. Такое состояние иногда называют «крепитирующая лопатка». Однако не всякая крепитирующая лопатка будет болезненной, поэтому иногда операцию делают не сразу, а тогда, когда лопатка уже срастется и станет точно ясно, вызывает ли деформация тела лопатки боль.

Варианты остеосинтеза лопатки: показаны три пластины, фиксирующие переломы акромиального отростка (вверху), шейки лопатки и/или тела лопатки (слева) и тела и/или ости лопатки (изогнутая пластина справа). В зависимости от типа перелома может потребоваться одна из этих пластин или сразу несколько.

Изогнутая блокируемая пластина для фиксации переломов лопатки
               Требования к пластинам для фиксации переломов лопатки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины (резьба есть не только на теле винта, но и на его шляпке, соответствующая резьба есть и в отверстии пластины). Качественные пластины и винты изготавливают методом холодного отжима, т.е. резьбу не нарезают плашками, а отжимают холодным прессом, что снижает риск усталостного перелома металла и сохраняет его прочность.

               Рентгенограмма: флотирующая лопатка (перелом лопатки сочетался с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок). Перелом тела лопатки и ключицы фиксированы пластинами и винтами.
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
               Переломы клювовидного и акромиального отростков. Переломы отростков лопатки встречаются относительно редко и среди травматологов до сих пор нет единого мнения о том, как лучше всего лечить такие переломы. Считается, что при значительном смещении костных отломков лучше делать операцию, но степень этой «значительности» трактуется очень разнообразно. Кроме того, операции стоит отдать предпочтение в том случае, если работа или образ жизни пациента связаны с физическими нагрузками.
               Принципиально переломы акромиального отростка можно фиксировать с помощью пластины или винтов, как показано на иллюстрации выше, или с помощью спиц и серкляжа (медицинской стальной проволоки).

               Фиксация при переломе акромиального отростка спицами и серкляжем
               У некоторых людей на акромиальный отросток состоит из двух частей: самого отростка и добавочной кости– osacromiale или акромиальная кость, которые соединены между собой хрящом. Эта кость является вариантом нормы, и ее наличие обусловлено индивидуальными особенностями развития, когда ядра окостенения лопатки не сливаются. В таком случае на рентгене может показаться, что есть перелом, однако на самом деле никакого перелома нет и это просто индивидуальная особенность строения. Врачи травматологи и рентгенологи должны знать о том, что такая кость встречается и должны знать признаки, по которым на рентгене можно отличить акромиальную кость от перелома акромиального отростка. Часто акромиальная кость имеется с двух сторон, т.е. на обеих лопатках.

               Осложнения
               После консервативного лечения в зависимости от характера перелома может развиться нестабильность (привычные вывихи) сустава, посттравматический артроз, импинджемент-синдром (синдром соударения), ограничение амплитуды и силы движений ввиду посттравматического артроза или нарушения функции вращательной манжеты плеча, невропатии (часто повреждается надлопаточный нерв), атрофия мышц, флотирующая лопатка.
               Хирургическое лечение не исключает развития этих осложнений, но в целом снижает риск их развития.